별지  제 8 호

대한소화기암학회 인정의 자격갱신 연장 사유서

【해외 장기체류(연수)하신 분께만 해당됩니다.】

수험번호*
성명	한글		영문			주민등록번호
의사면허번호				전공과
				전문의번호
소화기암 인정의	인정번호				휴대폰번호
	취득일/ 최종갱신일				E-mail
근무병원	병원명				직 위
	주소
연 장 사 유
기 간	사 유						비 고
해외장기체류를 증명할 수 있는 서류를 1부씩 첨부할 것. 상기 기재사항은 사실과 틀림이 없음 년 월 일 성명 (인) 대한소화기암학회 이사장 귀하