별지  제 5 호

대한소화기암학회 인정의 응시원서 (갱신)

수험번호*
성명	한글	영문			사 진 (반명함판) 3cm x 4cm
의사면허 번호		주민등록번호
소화기암 인정의	인정번호
	취득일 / 최종갱신일
자택전화		E-mail			우편물 수령 선택
근무처전화		휴대폰번호			자택 ( ), 근무처 ( )
자택주소
근무처주소
인정의 취득 후 경력	근 무 기 간	근 무 처			직 위
*표는 학회 기재란이오니, 기재하지 마십시오. 상기 본인은 대한소화기암학회 인정의 자격갱신 지원자로서 제출한 모든 서류의 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 만일 기재 사실이 허위인 것으로 판명되었을 때에는 인정의 자격갱신의 무효 또는 인정의 자격 취소처분에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일 성명 (인) 대한소화기암학회 이사장 귀하