연구회
Korean Society of Gastrointestinal Cancer Research
Korean Society of Gastrointestinal Cancer Research
영양 관리가 필요한 암 환자는, 암을 진단 받은 직후부터 치료를 받고 있는 동안 그리고 임종 단계에 있는 환자까지 모두가 대상이 될 수 있다. 그러나 암 환자의 영양 상태는 진단 받기 전의 기저 질환과 암의 종류, 암의 상태 (병기) 등 많은 요인에 영향을 받기 때문에, 각각의 상태에 맞는 정확한 영양 평가 후에 그에 따른 대응이 필요하다.
암으로 인한 전신 염증 반응은 만성 피로를 유발하여 신체 활동의 제약을 가져오고 식욕 부진을 유발하여 체중 감소로 이어진다. 이러한 상태는 골격근량의 감소를 유발하고 회복을 방해하여 신체 활동 제약 및 식욕 부진으로의 악순환으로 연결된다. 이는 환자의 삶의 질을 떨어뜨리고 우울증을 유발하며 전신 체력을 저하시켜 예정된 항암 치료에 지장을 주고 항암제 부작용을 증가시키며 예후에 부정적인 영향을 미친다. 악액질로 인한 극심한 체중 감소는 사망의 직접적인 원인이 되기도 한다.
암 환자의 영양 관리의 목표는 양질의 음식 섭취를 유지시키고 대사 기능을 정상화 시켜 골격근량과 신체 활동 능력을 보존 및 개선시키는 것이다. 나아가 계획된 항암 치료를 지속하며 삶의 질을 향상시키는 것이 궁극적인 목표가 되겠다. 그러기 위해서는 환자의 영양 상태에 대한 객관적이고 지속적인 평가가 이루어져야 하며, 그에 대한 영양 상담 및 식이 보충 등의 적절한 치료가 지원되어야 하겠다.
영양 평가(nutritional assessment)의 필수 요소는 영양불량(malnutrition)과 이러한 영양불량이 발생할 영양적 위험을 점검하는 것이다. 일차적 평가는 영양불량 상태이거나 이러한 위험이 있는 사람을 선별하는 것으로 시작된다. 영양 선별 검색 (nutritional screening)은 환자에게 실질적이고 전문가가 아닌 건강 관리자에게도 접근이 쉬워야 한다. 암환자의 영양 평가는 암을 진단하는 즉시 시작되어야 하며, 항암치료가 이루어지는 기간 내내 그리고 암 치료가 종료되는 시기까지 지속되어야 한다.
영양 선별 검사는 환자와 의료진에게 영양 상태의 중요성을 인식시키고 진정한 영양불량을 감별하는 것과 함께, 영양불량의 위험을 가진 사람을 심각한 변화가 일어나기 전에 발견하여 치료하는데 목적이 있다. 이런 사람들은 영양 섭취가 감소되어 있기 쉬우며 이는 영양 개입으로 교정될 수 있다. 환자의 영양선별검사 결과에 따라, 영양 보충 없이 치료를 유지할 것인지, 지속적으로 영양 상태를 모니터링 할 것인지, 전문가에게 의뢰할 것인지 결정한다. 영양상태와 영양적 위험의 평가에는 열량 섭취를 포함한 식생활 평가, 체중 감소 여부 등의 신체계측, 생화학적 검사 결과, 기저 질환 및 치료와 관계된 영양적 위험인자와 같은 여러 가지 기본 요소를 포함한다.
그림 1. PG-SGA (Patient-Generated Subjective Global Assessment)
영양 평가는 다 학제간 전문가의 협조로 이루어져야 하며, 전문의, 간호사, 영양사, 약사, 사회복지사, 및 심리사 등으로 집중영양팀을 구성한다. 집중영양팀에서 각각의 전문가들은 맡은 역할이 뚜렷이 구분되어 있어야 하며, 구성원 모두 정기적인 교육을 받고, 정기적인 다 학제 회의를 통해 환자의 암 치료 동안 영양 관리를 논의해야 한다. 집중영양팀은 의뢰된 환자의 영양불량 위험도를 확인하여 영양치료의 필요성을 평가하고 영양 치료의 적절한 수단 및 방법을 제시하고 영양치료의 합병증을 평가하고 방지하는 역할을 한다. 이러한 과정은 표준화된 프로토콜에 의하여 이루어져야 한다.
영양불량 상태의 암환자들은 생존율이 낮을 뿐 아니라 삶의 질이 더 낮고 수행능력 상태가 저하되며 치료와 관련된 합병증이 증가할 위험에 있다. 결과적으로 암 환자들의 영양 상태를 적정화하고 유지하는 것은 비록 암 치료의 일차적인 목표가 아니라 할지라도 환자 관리를 위해 매우 중요하다.
암 환자에게서 영양 지원의 주요 목표는 영양불량의 유해한 효과를 되돌리거나 예방하는 것이다. 즉 생존율을 높이고 삶의 질과 수행능력 상태를 개선하고 합병증을 낮추는 것이다. 지원 방법으로는 식이 상담, 경구 영양 보충, 경장관 급식(enteral tube feeding), 정맥 영양 등이 있다.
암 환자에서 고단백질 에너지 보충과 관계없이 상담의 형태로 영양 중재를 하는 경구 섭취를 증가 시켜서 체중 감소를 줄일 수 있으며 궁극적으로 삶의 질을 향상시킬 수 있다. 식이 상담이 생존률 향상에 미치는 영향은 증명되지 않았으나 여러 국가들의 진료 지침들에서 암 환자들에 대한 영양 상담을 권장하고 있다. 영양 상담은 현재 영양 섭취 수준을 평가, 영양 섭취에 대한 장애 여부 확인, 에너지와 단백질 요구량의 계산 그리고 개별화된 권장식이의 제공으로 이루어진다.
현재 영양 섭취를 평가하는 방법으로는 3일 연속 식사 일지를 작성하고 여기에는 자세한 영양 섭취와 음식 형태를 기록한다. 간식, 음료수, 선호하는 음식, 음식 알레르기 등도 조사한다. 영양 섭취를 방해하는 요인들로서는, 음식을 준비하는데 장애가 되는 요소들, 식사를 함께 하는 사람, 가족관계, 육체적 정신적 증상 등이 모두 조사되어야 하며, 미각의 변화, 점막염, 연하곤란, 구강 건조, 소화장애의 종류와 증상, 우울감, 불안감 등에 대해서도 조사한다. 영양 불량이 있는 암 환자에서 필요한 적절한 에너지와 단백질 요구량은 아직까지 정립되지 않았으나 약 120kJ/kg/day의 칼로리와 1.2~1.4g/kg/day 의 단백질 이상을 추천하고 있다. 그러나 개개인의 기초 대사량을 참고하여 조절할 수 있다. 권장 식이는 가능한 일반 음식 위주로 구성되어야 한다. 소화 장애가 동반된 경우는 하루 세 번의 식사 이외에 간식을 먹음으로써 부족한 영양을 보충하는 것이 중요하다. 식이 조절은 환자의 상태에 따라 변할 수 있으므로 영양사와 환자 그리고 가족들이 지속적으로 관심을 갖고 상담하여 치료 계획을 강화하고 수정하는 것이 필요하다.
진행성 전이성 재발성 암환자들의 식이 부진의 경우 식욕촉진제 (megestrol acetate) 등을 적극적으로 고려해야 하며, 우울감이 동반된 경우는 정신과 상담 및 항우울제 복용을 고려해야 한다. 소화장애가 동반될 경우 적극적인 약물 조절이 필요하다.
식이 상담을 통해서도 섭취되는 영양이 부족할 경우 인공영양지원을 고려할 수 있다. 인공영양지원의 방법으로는 경장관 영양을 공급하는 방법과 경정맥 영양제를 투약하는 방법이 있다.
진행성 암 환자의 대부분은 악액질 상태를 겪게 된다. 이는 암 치료 효과를 감소시키고 신체 활동 능력을 떨어뜨리고 삶의 질을 감소시켜 결국에는 이환율 및 사망률을 증가시킨다. 그러나 암의 말기에도, 환자와 그들의 가족들은 영양, 특히 먹을 수 있는 능력과 체중의 유지를 중요하게 생각한다. 영양 관련 치료가 제대로 이루어지지 않으면, 환자와 가족들은 치료의 중요한 면들이 무시당했다고 생각할 수도 있다. 그러나 실제적으로 영양 치료는 매우 제한되어 있고 그 효과 또한 눈에 띄지 않아, 환자 및 가족들과 함께 치료들의 위험성 및 이점들에 대해 구체적으로 토론하는 것은 이러한 두려움들을 완화시킬 수 있고 또한 과잉 치료를 피할 수 있다. 말기환자들은 조기 포만감, 식욕 부진, 그리고 점점 심해지는 연하곤란을 흔하게 경험한다. 식욕을 자극하고 조기 포만감, 통증과 우울증을 완화시키기 위해 약물 치료를 함으로써 구강섭취를 향상시킬 수 있지만, 다양한 분야의 팀들에 의한 비약물적 치료도 중요하다. 많은 환자들과 그들의 가족들의 고통을 완화하기 위해 구체적 영양 목표와 완화 치료의 심리사회적인 면들이 해결되어야 한다.