연구회
Korean Society of Gastrointestinal Cancer Research
Korean Society of Gastrointestinal Cancer Research
최근 식습관의 변화, 서구화된 생활습관 등으로 인하여 대장암 발생률이 빠르게 증가하고 있다. 보건복지부 중앙암등록본부에 따르면 매년 약 20만건 이상의 신규 암환자가 발생하는 것으로 추정되고 있다. 암종별로 보면 남자의 경우, 위암, 대장암, 폐암, 간암 순으로 암 발생이 많았으며, 여자의 경우, 갑상선암, 유방암, 대장암, 위암, 폐암 순으로 암 발생이 많았다. 그리고, 대장암의 2013년 연령표준화 사망률은 인구 10만 명당 남자 16.1명, 여자 8.5명으로 사망 순위는 남자 4위,여자 2위를 차지하였다. 더욱이 대장암 발생률 및 사망률의 연도별 추이를 살펴보면, 남녀 모두에서 대장암 발생과 사망이 모두 증가하는 추세를 보이고 있다.
붉은 육류 또는 육가공품 섭취는 대장암을 유발시키는 주요 위험 요인으로, 붉은 육류 섭취량 증가는 헴철의 섭취량 증가를 유도하여 대변 중에 발암물질로 알려진 ATNC(Apparent total N-nitroso compounds) 배설량 증가를 유도하게 됨에 따라 대장암의 위험도를 높이는 것으로 알려져 있다. 또한 알코올 섭취의 증가와 비만, 유전적인 요인이 위험인자로 작용하고 있다. 특히 비만은 복부 비만인 경우에 대장암을 유발시키는 것으로 보고하고 있다. 최근의 연구에 의하면 비만인 경우 대장암 발생 위험이 약 1.5~2.5배 정도 증가한다고 알려져 있다. 한편 가족의 유전적 소인으로 인한 대장암 발생은 전체 대장암 발생의 5~10%로, 대장암 발병 위험을 높이는 가족내 유전 질환에는 가족성 용종증(Familial Adenomatous Polyposis; FAP)과 유전성 비용종증 대장암 (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer; HNPCC)이 있다. FAP가 있는 경우 상대적으로 젊을 때 선종이 발생하고, 이를 치료하지 않으면 거의 모든 경우 40대에 이르러서 대장암으로 발전하게 된다.
대장암의 주증상은 다양하고 비특이적이며 일반적으로 병변의 위치에 따라 우측 대장암과 좌측 대장암으로 나누고 그 증상이 위치에 따라 차이가 있다. 우측 대장암은 주로 흑색 변, 빈혈과 관련된 피로증상을 호소하고 좌측 대장암은 장의 내경이 좁아져서 주로 증상이 발생하여 변비 등의 배변습관의 변화를 호소한다. 복통이 주증상인 경우 복통에 대한 복부장기 전반의 확인을 위해 복부 전산화단층촬영을 초기에 시행하는 경향을 보이는데 좌측 대장암에서도 복통은 흔한 증상이다. 복통이라는 증상은 다소 모호하지만 통증의 특성과 연관증상을 파악하고 필요하면 대장내시경 검사를 조기에 시행하는 것이 중요하다.
대장암의 발생률을 연령에 따라 알아보면 50세 이전에는 낮다가 50세 전후부터 급격하게 발생률이 증가하며 이는 국내외에서 공통적인 사실이며 따라서 50세전후에 대장암에 대한 선별검사를 시행하는 것은 상당한 유의성이 있다. 하지만, 대장암의 약 75%는 위험인자를 가지고 있지 않은 평균위험도의 일반인에서 발생하며, 25%는 위험도가 높은 고위험군에서 발생하므로 선별검사를 위해서는 대장암발생의 평균위험군과 고위험군으로 나누어 검사를 진행해야 하며 각각의 경우에 따라 방법과 시기를 달리 결정해야 한다.
현재 대장암의 선별검사로 사용되고 있는 것들로는 대변내 잠혈반응 검사, S자 결장 내시경검사, 대장내시경검사, 대장조영술 등이 있다. 여러 가지 선별검사 중 대변내 잠혈반응 검사만이 무작위 대조 연구로 입증되었으나 현재 "gold standard"로 여겨지는 것은 대장내시경 검사이다.
혈색소내 peroxidase 유사 활성을 이용한 guaiac 검사방법인 Hemoccult II 검사가 값이 저렴하고 간편하여 널리 사용하고 있다. 또한 비침습적이며 대장암의 발생률을 줄이는 미약한 효과가 있으며 사망률 감소에도 효과가 있지만, 높은 위양성률과 낮은 예민도를 보인다. 출혈이 있는 상당히 진행된 대장암에서만 양성반응을 보이기 때문에 생존율의 만족스런 향상을 기대하기 어렵고 양성반응이 나타나면 반드시 대장내시경을 시행해야 한다. 위양성률도 높아서 한 무작위 대조연구에서는 대변내 잠혈반응 검사에서 양성을 보인 80%가 치핵이나 게실질환 등의 다른 위장관 질환이 원인이었다고 보고하고 있다. 최근에는 표준 guaiac 검사를 대체할 새로운 대변 면역화학검사 kit가 개발되어 미국 FDA의 승인을 받았는데, 평균위험도에서는 감수성이 더 높고 특이도는 같으나 고위험군에서는 감수성이 더 낮다는 보고도 있으며. 아직까지 대장암 사망률을 낮춘다는 무작위 비교연구는 없다. 이런 여러 가지 문제점 때문에 비용 대비 효과적이라는 보고도 있으나 선별검사로서는 재고할 만한 여지가 많다.
대장내시경에 비해 완전하지는 않으나 시행이 용이하며 안전하고 비용 대비 효과적이라는 보고가 있어21 여러 전문단체에서 매 5년 주기로 권고하고 있고 대장암으로 인한 원위부 대장암의 발생률과 사망률을 줄이는 것으로 알려져 있으나 선종이 발견될 경우 전대장 내시경을 시행해야 하고 대장내시경과 유사한 장정결이 필요하므로 그 이용에 제한이 있다. S자 결장 내시경검사에서 용종이 발견된 후 대장내시경을 시행한 경우 대장암의 발생률을 80% 감소시켰다는 무작위 대조연구도 있다. 그러나 S자 결장경 선별검사에 의한 대장암의 사망률 및 빈도의 감소, 즉 효율성은 아직 무작위 대조연구에 의해 평가하지 못하고 있다.
5 mm 이하의 용종의 예민도는 35∼50%로 낮으며 5∼7 mm 크기의 용종의 예민도는 70% 정도이고, 1 cm 이상의 용종이나 대장암에 대한 예민도는 75∼90%, 특이도는 90% 이상으로 보고하고 있고 18%의 높은 위양성률을 보인다. 또한 용종을 발견 시 조직검사나 제거를 위해 대장내시경을 추가로 시행해야 한다는 단점이 있다. 아직까지 대장조영술 선별검사가 대장암의 발생률이나 사망률을 낮춘다는 무작위 대조연구는 없다. 대장조영술에 S자 결장 내시경검사를 추가하는 것은 선별검사에서 권고되지 않는데 발견율 증가는 불확실하면서도 비용증가와 불편함의 문제가 발생하기 때문이다.
두개의 대규모 전향 연구에서 진행성 근위부 종양의 약 50%에서 원위부 대장용종이 없었고, 근위부 대장암을 가진 평균위험군에 대한 전향연구에서는 대상군의 65%에서 원위부 대장용종이 없었다. 이런 상황에서는 S자 결장 내시경검사만으로 대장암 선별검사로 시행하는 것은 무리가 있다. 이론적으로 대장암의 선별검사로 가장 우수할 것으로 보이는 검사는 대장내시경 검사이나 아직 효용성에 있어서는 무작위 임상실험에 의해 평가된 적은없다. 단지 S자 결장경 단독 또는 S자 결장경과 대변잠혈검사를 병행했을 때보다 예민한 검사이며 비용효과 측면에서 더 높은 효율로 대장암으로 인한 사망률을 낮춘다는 일련의 증례-대조연구결과나 수학적인 모델링에서 얻어진 간접적인 증거들에 근거하여 추천되고 있다. 우리나라에서도 선별검사로 대장내시경 검사를 추천하고 있다.
대장암의 병기를 정하는 방법에는 여러 가지가 있으며 일반적으로 1930년에 발표된 듀크스병기를 아스틀러와 콜러가 변형한 변형된 듀크스병기를 많이 씁니다. 암세포가 침범한 장벽의 깊이와 림프절 전이를 고려하여 A, B, C로 나누며 원격전이가 있는 경우는 D 로 구분합니다. A기는 점막에 국한된 대장암이고 B기는 대장에 국한된 대장암이다. 이중에서 B1기는 고유근층까지, B2기는 대장암이 장막층을 뚫고 나간 상태이고, B3기는 대장암이 인접한 장기에 유착되거나 침습한 상태이다. 그리고 C기는 국소 림프절까지 전이된 상태이고, 이중에서 C1기는 B1함께 국소 림프절 전이, C2기는 C3기는 각각 B2, B3에 국소 림프절 전이가 있는 경우이고, D기는 원격전이가 있는 경우로 정의한다. 또 하나는 AJCC와 UICC라는 기관에서 모든 종류의 암에 대한 병기를 설정하는 방법이 있어 이 두 가지 방법이 고루 쓰입니다. 사실 두 병기의 내용에는 큰 차이가 없고, 대장암이 대장벽을 어느 정도 침습하였는지 또는 인접 장기까지 침습하였는지를 나타내는 T인자, 림프절 전이의 정도를 평가한 N인자, 멀리 떨어진 장기로의 전이 여부를 나타내는 M인자를 종합하여 병기를 판정한다. 그러나 수술 후 절제한 조직을 현미경으로 관찰하여 어디까지 진행되었는지 확인함으로써 병기를 정확하게 판정할 수 있고 이는 추가 치료의 필요성 또는치료 방법을 결정하거나 예후를 추정하는 데 있어서 가장 중요한 지표가 된다.
최근 내시경 검사의 증가로 조기 대장암에 대한 빈도와 관심이 늘어나 있는 상태이다. 조기 대장암이란 대장암이 점막층 또는 점막하층까지만 침습한 경우를 말하고, 이 시기에는 적절히 치료하면 거의 100% 완치할 수 있다. 이런 경우는 대개 내시경을 이용한 용종절제술, 점막절제술 / 점막하박리술이 시행되며 직장암인 경우는 경항문미세수술이나 경항문국소절제술로 간단하게 치료할 수 있다.
대부분의 대장암은 수술적 제거가 일차적인 치료이고, 최근 수술 전후의 항암주사요법, 방사선치료요법 및 면역요법에 대한 연구가 활발히 진행되고 있다. A병기나 B1병기에서는 수술 후에 항암주사나 방사선치료가 필요하지 않으며, C병기의 대장암에서는 항암주사를, C병기의 직장암에서는 항암주사와 방사선치료를 함께 시행하는 것이 재발률을 낮추고 5년 생존율을 증가시키는데 도움이 된다. 단, B2병기에서는 항암주사와 방사선치료의 효과에 대해서 의견이 통일되어 있지 않은 상태이다. 다른 암에서는 간에 전이되어 있으면 수술을 하지 못하는 것으로 되어 있으나, 대장·직장암의 경우에는 간에 전이되어 있을 경우에도, 외과적으로 근치적 절제를 시행하는데, 근치적 절제를 하면 25~30%의 5년 생존율을 기대할 수 있으나, 절제하지 않은 경우의 5년 생존율은 5% 이하이기 때문이다. 단 다발성 간전이에 대해서는 이런 치료 방법을 적용하기 어렵다.
절제가 불가능한 전이성 대장암 환자에서는 대상 선정에 유의하여야 한다, 최근 표적치료제의 개발과 예측인자 확립에 의하여 항암화학요법이 발전하게 되었다. 이로 인하여 수술이 가능한 전이성 병변으로 전환되는 경우가 많아졌다. 따라서 적극적인 치료 방침을 설정하는 것이 중요하다.
Edge SB; American Joint Committee on Cancer. AJCC cancer staging manual. 7th ed. New York: Springer, 2010.
대장·직장암을 수술한 후에는 떼어낸 조직을 정밀 검사하여 병기를 판정하며, 병기에 따라 예후가다르다. 대장암은 다른 소화기 암에 비해 예후가 좋은 편으로 5년 생존율이 A병기에서는 90%, B병기에서는 75%, C병기에서는 50%이며, D병기는 1~2% 정도이다. 만약 대장·직장암이 조기에 발견되어 수술로 완전히 떼어내었다 하더라도 암이 진행되었다면 생존률은 50% 이하로 떨어지게 된다.