연구회 소화기암 중요분야
소화기 암 환자의 관리에 있어서 합병증의 위험이 높은 시술을 피하고, 치료 약과 관련된 약제의 부작용을 최소화 하면서,병의 진행과 관련된 여러 증상을 효과적으로 예방 및 치료를 시행하는 것이 중요하다.
통증은 암과 관련된 가장 흔한 증상 중의 하나이다. 암 환자들이 경험하게 되는 암성 통증 혹은 암 관련 통증은 비 암성 통증을 경험하는 환자들과 확연하게 구분된다. 통증은 대략적으로 암을 진단받은 환자의 1/4, 치료과정에 있는 환자들의 1/3, 진행성 암 환자의 3/4에서 발생한다. 더구나 통증은 환자들이 가장 두려워하는 증상 중의 하나이다. 조절되지 않은 통증은 암환자들의 평안함을 빼앗아가며 그들의 일상활동, 동기유발, 가족 및 인척들과의 관계 그리고 전반적인 삶의 질에 영향을 미치게 된다.
(1) 통증 정도의 기술화, 혹은 객관화: 일반적으로 통증의 정도를 기술할 때 가장 많이 사용하는 방법 중 하나로 통증이 없음을 0으로 하고 가장 심한 경우를 10으로 채점하는 Numeric Rating Scale (NRS)을 많이 사용해왔다.
(2) 적절한 용량은 약물을 투여한 간격 사이에 환자가 통증을 호소 하지 않으며, 관리가 불가능한 부작용이 발생하지 않는 용량을 말한다.
(3) 간신기능의 저하, 만성폐질환, 기도폐쇄성질환, 수면무호흡증, 전신 수행 상태의 저하가 있는 환자의 경우 적절하게 용량을 감량한다.
(4) 일반적으로 경구 투여가 원칙이지만, 환자가 편안하게 느낄 수 있다면 다른 경로 (예, 정맥주사, 피하주사, 직장투여, 경피투여, 점막흡수 등)도 고려 할 수 있다.
(5) 이전 24시간 동안에 투여 되었던 아편 유사 진통제 총사용량을 기초로 하여 투여 용량을 증가시킨다.
(6) FDA guideline에따르면, 고용량의 진통제가 필요한 경우, 아편 유사 진통제와 다른약물 (아스피린이나 아세타미노펜)을 병합제제로 바꿔 투여한다.
(7) 정상 약물 농도 (Steady state drug level)은 약물 배출 반감기 (drug elimination half life)의 5배의 기간 동안 적정 용량 (stable drug dose)을 투여 했을 때 도달할 수 있다.
(8) 만약 아편 유사진통제 용량을 감량하고자 할 때에는 아편 유사진통제 용량을10~25% 감량한 후 재평가가 필요하다.
(9) 환자가 심각한 부작용이 있거나 통증이 3점 이하일 경우(경한 통증), 약물 용량을 10~25% 줄이고 재평가 한다. 통증이 증가 되지는 않는지, 금단 증상(withdrawal symptom)이 나타나지는 않는지 세심한 관찰이 필요하다.
(10) 통증이 적절하게 조절되지 않거나 최근 치료에 부작용이 지속될 경우 아편 유사 진통제의 교체를 고려한다.
(11) 돌발통증(Breakthrough pain, 지속형 아편 유사 진통제로 조절이 되지 않는 통증)에 대해서는 다음과 같이 세분하여 투약한다.
ⅰ. Incident pain: 특별한 활동(activity)이나 사건(event)과 연관된 통증인 경우에는 통증의 발생을 미리 예측하여 단기 작용 아편 유사 진통제(short-acting opioid)를 투여한다.
ⅱ. End-of-dose failure pain: 규칙적으로 투여되는 아편 유사 진통제의 간격이 끝나는 시점에서 발생하는 통증에 대해서는 아편 유사 진통제의 용량이나 간격을 증가시킨다.
ⅲ. Uncontrolled persistent pain: 규칙적으로 투여되는 아편 유사 진통제로 통증이 조절되지 않을 경우, 용량을 증가시켜 투여한다.
ⅳ. Around-the-clock: 아편 유사 진통제의 최대 효과 (peak effect)나 약물 효과 종료 시점 (end of dose)의 통증을 조절하지 못할 때에는 연장 방출성 아편 유사 진통제 (extended-release opioid)의 용량을 증가시킨다.
(12) 이상 약물 복용 행위 (Aberrant drug-taking behavior)에 대해 모니터링을 시행한다.
(1) 대부분 환자의 통증은 약물 치료로 조절이 가능하지만, 일부 환자는 약물 치료에도 불구하고 통증조절이 되지 않거나, 부작용으로 인해 약물의 용량을 증가할 수 없어 추가적인 중재적 치료 (interventional therapy)이 필요할 수 있다. 성공적인 중재적 치료는 환자의 통증 경감 및 투약 약제의 감량에 성공할 수 있다.중재적 치료 방법에는 신경차단술 (nerve block),척추 성형술 (vertebroplasty or kyphoplasty), 국소 진통제 주입 (regional infusion of analgesic)s 등이 사용되고 있다.4-7
(2) 신경 차단술 중재적 치료가 필요하다고 생각되는 경우는 신경 차단으로 통증이 경감이 예상되는 환자 (즉, pancreas/upper abdomen with celiac plexus block, lower abdomen with superior hypogastric plexus block, intercostal nerve, peripheral/plexus block)이나 적정 용량의 약물 치료에도 통증이 조절되지 않는 경우,약제 투약에 대한 부작용으로 투약을 할 수 없는 경우이다.8 국소 진통제 주입(Regional infusion of analgesics; epidural, intrathecal and regional pleus)은 전신 투약으로 인한 약제 부작용을 피할 수 있으며, 척수강 내 경로(Intrathecal route)으로 마약성 진통제 투약할 경우 마약성 진통제의 투약시 발생하는 과도한 진정상태, 혼동 (confusion)을 피할 수 있다. 이 방법은 두경부, 상하지, 흉부 통증 등 여러 부위에서 발생하는 암성 통증에 사용할 수 있다.그러나, 카테터의 이탈 (migration)이나 감염의 위험이 있기 때문에 장기간 사용할 때는 주의가 필요하다.9, 10 경피 척추 성형술 (Percutaneous kyphoplasty & vertebroplasty)는 용해성 파골성 척추 전이 (lytic osteoclastic spinal metastasis)나 척추 압박 골절 (vertebral compression fractrues) 이나 척추 불안정성(spinal instability)이 있으나 수술이 불가능한 경우에 사용 가능하다. 척추 성형술은 척추 안정성 (mechanical stability)을 유지하는데 도움을 주어서 통증을 경감시키는 효과가 있다.11 Ablation (RF ablation , US ablation)방법도 약물 투약에 반응하지 않는 통증환자에서 효과가 있을 수 있다. 이 방법은 추가적인 약제 투약이나 방사선 치료가 가능하지 않는 경우 시도해볼 수 있으며 특히 골 통증에 효과가 있다.신경 파괴술 (Neurodestructive procedures)은 facet or sacroiliac joint arthropathy에 의한 등 통증이나 복강 내 악성 종양에 의한 내장통에 사용할 수 있다.12 신경 자극술 (Neurostimulation procedures)은 항암제에 의한 말초 신경병증과 신경통에 효과가 있다고 알려져 있다.13
(3) 이러한 중재적 치료법은 환자가 원하지 않거나, 감염이 있는 경우, 혈액 응고장애가 있는 경우, 여명이 정말 얼마 남지 않은 경우에는 시행할 수 없다.그러므로,이러한 시술을 고려하기 전에 항혈전약 같은 환자의 출혈 위험도를 증가시키는 약제 투약에 대해 미리 인지해야 하며 시술 전에 적절기간 약제 투약의 조절이 필요하다.그리고,성공적인 시술이 되어서 통증조절이 되었다면 기존 투약중인 마약성 진통제의 약제 조절을 고려해야 한다.
1) 연하곤란은 대부분 두경부 종양 환자나 식도암 환자에서 기계적 폐색에 의해 발생 할 수 있다. 다른 원인으로는 주위 조직으로 종양의 침윤, 수술 및 방사선 치료 후 섬유화, 고칼슘혈증, 점막염 (항암제, 방사선 치료, 감염 등에 의해 발생)도 원인이 될 수 있다.
2) 식도염은 그에 따른 표준 약물 치료를 시행하고, 만성 협착이 있는 경우 확장술 (부우지 또는 풍선 확장술)을 사용할 수 있다. 내강으로 증식된 악성 종양에 의한 폐색이 있는 경우 환자의 여명이나 환자의 전신상태에 따라서 치료 방향을 결정할 수 있다. 만약 여명이 길고 환자의 전신상태가 양호한 경우 수술을 통한 우회로 수술이 장기적으로 도움이 될 수 있으며,환자의 여명이 수개월 이내이던지 환자의 전신 상태가 수술에 의한 합병증의 위험이 높은 경우, 내시경을 통한 금속 스텐트 삽입술을 시행해 볼 수 있다. 흡인의 위험이 높은 경우는 경피적 위조루술을 고려해 볼 수 있다.
1) 악액질 (cachexia)은 내장근육과 골격의 손실로 인한 신체의 소모 상태로 암 환자들에게 매우 흔하다. 많은 암 환자들은 식사를 하고자 하는 욕구가 없어지는 식욕 부진 (anorexia)으로 악액질에 빠지게 된다. 악액질은 단순한 식욕 부진 이외에도 여러 염증 전구 싸이토카인 (proinflammatory cytokine)과 종양유도인자 (tumor-derived factor)들에 의해 발생하게 된다.
2) 식욕 저하의 원인들 중에 가역적으로 해결 할 수 있는 원인들은 반드시 평가하여 치료해야 한다. 이런 치료에는 음식물 섭취를 방해하는 증상들 (통증, 변비, 오심과 구토)에 대한 대증 치료와 조기 포만감에 치료를 포함 한다.
3) 수 개월 혹은 수 주간의 기대 수명이 있는 환자의 경우 식욕 증가가 삶의 질의 중요한 측면이 될 수 있어 식욕 촉진제 (megestrol acetate, dexamethasone, olanzapine 등)의 사용을 고려한다. 증상에 따르는 대증 치료와 식욕 촉진제의 병용 요법을 항상 고려해야 한다.
4) 영양 상담도 반드시 고려해야 하는데 이는 칼로리 밀도가 높은 고단백 보충제가 암 환자의 체중 안정화에 효능을 입증했기 떄문이다. 환자의 평균 수명이 수개월에 달하는 경우 적절한 경구 혹은 비경구 섭취를 포함한 영양 지원을 반드시 고려 해야 한다.
5) 하지만 기대 수명이 몇 주에서 며칠로 줄어들면 영양 지원의 목표와 강도가 변해야 한다. 지나치게 공격적인 영양 요법은 실제로 환자의 고통을 증가시킬 수 있기 때문이다.
1) 항암 치료로 인한 오심과 구토는 환자의 삶의 질에 중요한 영향을 미치므로 반드시 정해진 프로토콜에 따라 예방, 대처 되어야 한다.
2) 또한 암환자는 항암 혹은 방사선 치료와 상관 없이 암 자체의 진행으로 인한 위 출구 장애 (gastric outlet obstruction)나 장폐색 또는 아편 유사진통제 사용이나 전해질 이상으로 인한 변비로 오심이나 구토를 경험할 수 있다.
3) 위산 역류로 인한 오심에 H2 길항제나 프로톤 펌프 억제제를 사용해 볼 수 있고 위 출구 장애 등의 기계적 폐색에는 일시적으로 레빈 튜브를 삽입하거나 내시경 스텐트 시술로 감압 치료 할 수 있겠다. 변비를 일으킬 수 있는 약제와 전해질을 체크하여 교정하고 오심과 구토를 유발할 수 있는 여러 약제들을 파악해야 겠다.
4) 비특이적 오심과 구토에는 도파민 수용체 억제제 (prochloperazine, haloperidol, metoclopramide, olanzapine)나 anxiety와 관련된 오심에는 벤조디아제핀 계열의 약제가 사용될 수 있다. 오심이 지속된다면 5-HT3 길항제나 항콜린성 제제 혹은 항히스타민제와 스테로이드가 사용될 수 있겠다. 여러 진토제나 항우울제의 지속 점적이나 카나비노이드의 사용도 고려해 볼 수 있겠다. 아편 유사진통제의 순환 사용 또한 오심 완화에 도움이 될 수 있겠다.
5) 대체 요법 (침술, 최면, 인지 행동 요법)도 고려할 수 있겠다.
6) 진정제를 통한 수면 유도는 완화 의료나 호스피스 서비스의 실패 시에 최후의 수단으로 고려할 수 있겠다.
1) 변비는 진행성 암 환자의 약 50 %에서 발생하며, 대부분의 환자는 아편 유사진통제을 사용중인 환자이다. 제산제, 항콜린성 약물 (항우울제, 진경제, phenothiazine, haloperidol)과 구토 억제제가 변비를 일으키는 것으로 알려져 있지만, 아편 유사진통제가 가장 흔히 변비와 관련이 있다. 의사는 불필요한 변비 약을 중단해야 한다. 아편 유사진통제 유발 변비 (opioid induced constipation, OIC)는 장의 운동성을 높이기 위해 완하제를 사용하여 예방적으로 치료해야 한다.
2) 암 환자에서 가장 좋은 초기 완하제가 무엇 인지에 대한 증거는 거의 없다.
3) 적절할 때 체액의 유지와 신체 활동을 늘리는 것이 좋다. 식이 섬유의 추가가 적절한 수분 섭취량을 가진 환자에게 고려 될 수 있다.
4) 변비는 그 원인과 심각성을 평가해야 한다. 고칼슘혈증, 저칼륨혈증, 갑상선 기능저하증 및 당뇨병과 같은 치료 가능한 원인을 평가하고 치료해야 한다.
5) 1 ~ 2 일마다 비 강제 대변을 목표로 1 일 2 ~ 3 회 비사코딜 10 ~ 15 mg를 추가하여 치료할 수 있다.
6) 변의 막힘이 관찰되면 글리세린 좌약을 투여하거나 수동적인 관장을 수행 할 수 있다. 직장 내로 비사코딜 1 일 1 회 또는 폴리에틸렌글리콜, 락툴로스, 수산화마그네슘 또는 구연산마그네슘과 같은 다른 완하제를 추가로 투여 할 수 있다. 장마비가 의심되는 경우 metoclopramide와 같은 운동 촉진제를 추가 할 수 있다.
7) 말초 작용형 μ-opioid 수용체 길항제는 통증 관리를 유지하면서 OIC를 완화하는 데 도움이 될 수 있다. 최근 연구에 따르면 methylnaltrexone이 opioid 매개 진통제를 보존하면서 OIC의 효과적인 완화를 제공함이 밝혀 졌다. Methylnaltrexone은 수술 후 장폐색이나 기계 장 억제 환자에게는 사용하지 않아야 한다.
1) 암 환자의 경우 설사는 항암 치료와 관련된 부작용, 감염, 항생제 사용, 식이 변화 또는 남아있는 분변 등 다양한 잠재적 요인에 의해 유발될 수 있다. 설사는 다양한 화학 요법 (fluorouracil and irinotecan)의 일반적인 부작용이다. 또한 tyrosine kinase inhibitors와 특정 생물학적 제제 (ipilimumab, cetuximab, panitumumab) 및 복부 및 골반 방사선 요법 (단독 또는 화학 요법 요법)은 또한 위장 독성을 유발하여 설사를 유발할 수 있다.
2) 미국 국립 암 연구소(National Cancer Institute)의 Common Toxicity Criteria (NCI-CTC)는 일반적으로 환자 군의 설사를 측정하는데 사용된다. NCI-CTC에서는 설사의 중증도를 평가하여 중증도에 따라 탈수에 대한 즉각적인 치료를 제공하고 잠재적인 원인을 평가해야 하도록 권고한다.
3) 1~2등급의 설사가 있는 환자의 경우, 기대 여명이 수년, 수개월, 수주에 이를 때는 수분 및 전해질 대체 요법 (구강 또는 정맥 주사)과 설사약 및 부드러운 (BRAT, Bread, Rice, Apple sauce, Toast) 다이어트를 할 것을 권하고 2등급의 설사 치료를 위해 항콜린제 (hyoscyamine 또는 atropine)가 고려될 수 있다.
4) 감염으로 인한 설사는 적절한 항생제로 치료해야 한다.
5) 설사가 지속된다면, 저용량의 모르핀 농축액 사용이 고려될 수 있다.
6) 지속적인 2 등급이상의 설사 환자는 입원 치료를 받아야 한다.
1) 악성 장 폐색은 보통 임상적으로 진단되며, 방사선 촬영으로 확진 된다. 수년에서 수개월까지 살수 있는 환자의 경우, CT 촬영 후 수술이 주요 치료방법이다.
2) 수술은 삶의 질을 향상시킬 수 있지만, 이로 인한 위험성은 환자와 가족과의 논의가 필요하다. 수술은 악성 폐쇄에 대한 주요 치료방법이나, 질병이 진행된 상태 또는 열악한 상태의 환자는 수술에 적합하지 않으며 증상을 완화하기 위해 다른 치료방법이 필요하다. 좋지 않은 수술결과가 예상되는 경우는 복수, 암종 증(carcinomatosis), 촉진되는 복강 내 종괴, 다발성 장 폐쇄, 복부 방사선 치료병력, 진행성 질환, 열악한 환자 상태 등이다. 이러한 환자들에서 의료 관리는 약물치료, 비경구적 수액공급, 내시경 치료, 장관 배액이 있다.
3) 악성 장폐색의 약물치료는 장 기능을 유지하는 것이 목표인 환자와 더 이상 장 기능의 유지가 어려운 환자 이렇게, 두 가지로 나누어 볼 수 있다. 장 기능을 유지해야 할 경우, 환자는 진통제, 항구토제, 스테로이드 단독 또는 병용요법을 사용할 수 있다. 장 기능 유지가 어려운 경우, 약물 치료 방법으로는 소마토스타틴 유사체 (octreotide) 또는 항콜린제를 투여한다. 위장관 이동성을 증가시키는 metoclopramide 같은 항구토제는 완전 폐색인 환자의 경우 사용해서는 안 된다. 부분 장폐색의 경우는 도움이 될 수 있다. octreotide의 사용은 효능 및 내약성 때문에 진단 초기에 권장된다.
4) 통기성 위루관 (ventilation gastrostomy tube) (중재적 방사선, 내시경 또는 수술로 시행), 경피 내시경 위루관, 또는 내시경으로 삽입한 스텐트는 또한 악성 장 폐쇄로 인한 증상을 완화 시킨다. 완전한 비경구 영양은 기대 여명이 수년 또는 수개월인 환자에서 삶의 질을 향상시키는 것으로 여겨진다. 이러한 시술은 기대여명을 늘리기는 힘들지만 삶의 질을 향상시킬 수 있다.
1) 암관련 피로를 치료하기 위한 methylphenidate에 대한 데이터는 혼재되어 있다. 일부 임상시험에서는 피로 증상에 대해서 이 약제의 용량에 의존한 효과를 제시했지만, 다른 연구에서는 긍정적인 결과들을 도출하는데 실패했다.
2) 암관련 피로 치료를 위한 modafinil에 관련한 3상 무작위 시험에서 modafinil이 적정한 효능을 가지고 있으며 더 심한 피로가 있는 사람에서 더 효과적임을 나타내었다.
1) 암환자는 종종 불면증이나 주간 동안의 진정상태로 인해 고통 받는다.
2) 환자는 먼저 수면장애를 평가하기 위해서, 예를 들어 Epworth Sleepiness Scale과 같은 것을 사용해야 한다. 만약 환자가 수면 장애 호흡의 병력이 있는 경우 (과도한 코골이, 헐떡거리기, 관찰된 무호흡증, 빈번한 각성, 수면 중 갑자기 무의식적인 팔이나 다리의 움직임, 원인불명의 낮시간 졸음) 수면다원검사를 고려해야 한다.
3) 수면다원검사는 두경부암이 있는 환자에서 고려해야 하는데, 폐쇄성수면무호흡증 (OSA)이 잘 나타나기 때문이다. OSA나 주기성 사지운동장애 같은 원발성 수면장애는 지속양압환기 (CPAP) 또는 BiPAP으로 치료받아야 한다. 하지 불안 증후군이 만약 존재한다면 pregabalin, ropinirole, pramipexole 또는 carbidopa-levodopa으로 치료될 수 있다. 죽음과 질병에 대한 두려움과 불안에 대해 연구해야 하고, 수면장애에 영향을 미치는 통증, 우울, 불안, 섬망, 구역을 포함한 다른 요인들에 대해 치료해야 한다. 인지행동치료는 암환자의 수면장애치료에 효과적일 수 있다.
4) 불응성 불면증의 경우, 약물 치료로 속효성 벤조디아제핀인 lorazepam, 비벤조디아제핀인 zolpidem, 향정신성약물인 chlorpromazine, quetiapine, Olanzapine, 진정 항우울약물인 trazodone, mirtazapine을 포함한다. Mirtazapine은 우울증과 거식증환자에게 효과적일 수 있다. Benzodiazepines은 인지기능에 저하를 일으킬 수 있기 때문에 나이가 많은 환자와 인지기능에 장애가 있는 환자에서는 피해야 한다. 다음날 활동 장애 (next-morning impairment) 때문에 zolpidem 투여는 주의해야 한다. 2013년 미국식품의약국 (FDA)은 zolpidem의 권장 복용량을 낮추도록 권하고 있다 (속효성 5mg~10mg, 장시간 방출제형 6.5mg~12.5 mg).
5) 불응성 주간 진정의 경우 중추신경계자극제인 methylphenidate, dextroamphetamine을 사용해 볼 수 있으며, OSA, 호흡저하증후군 (OSAHS), 교대근무수면장애, 기면발작과 관련된 과도한 졸음과 관련하여 성인에서 modavinil을 사용해 볼 수 있다. 또한 불응성 주간 진정작용에 대한 다른 옵션으로 카페인과 dextroamphetamine을 추천하며 카페인의 마지막 복용량은 오후4시 이전 이어야 한다.
6) 임종이 얼마 남지 않은 환자는 불면증 또는 진정작용에 대한 자신의 요구를 평가받고 용량을 적절하게 조절해야 한다. 항정신성약물 (chlorpromazine 또는 quetiapine)의 추가가 불응성 불면증 환자에서 고려될 수 있다.
1) 섬망은 DSM-IV criteria를 통해 진단되어야 하고 가역적인 원인이 밝혀져 적절히 치료 되어야 한다.
2) 섬망은 저활동적인 또는 과활동적인 아형으로 나타날 수도 있다. 보존적 치료를 받는 환자에서 저활동적인 섬망이 가장 잘 나타나지만 질병 자체의 성격상 오진되어 질 수도 있다.
3) 암환자의 섬망에 대한 비약물적 치료와 약물적 치료
(1) 비약물적 개입은(예 : 재인지, 인식의 자극, 잠자리 개선) 약물학적 개입 전에 최대한 이용해야 한다. 섬망을 조장하는 약물(예 : 스테로이드, 항콜린성 약물)은 가능한한 줄이거나 배제시켜야 한다
(2) 벤조다이아제핀 계열의 약물은 이미 복용하고 있지 않는 한 섬망에 대한 첫 치료로는 사용되어져서는 안된다.
(3) 중등도의 섬망 증상은 haloperidol, risperidone, olanzapine, quetaipine으로 조절될 수 있다. 심한 섬망 증상 (발작)은 haloperidol, olanzapine, chlorpromazine 같은 항정신성약물, 신경이완제로 조절되어야 한다.
(4) 로라제팜 같은 벤조다이아제핀은 고용량의 신경이완제에도 반응하지 않는 발작에 추가 할 수 있다. 신경이완제의 적정 치료 농도 유지는 로라제팜 사용시 가끔 일어나는 역설적 흥분을 예방해 준다.
4) 말기 암과 여명이 얼마 남지 않은 환자에 있어 섬망은 나쁜 예후 인자이다. 이러한 환자들에 있어 인위적인 원인은 가능한 없애줘야 한다. 만약 섬망이 현재 사용중인 마약 진통제에 의해 생긴 신경부작용이라고 고려된다면 순환 사용을 고려해야 된다. 만약 섬망이 병의 진행에 따른 결과물이라면, 보존적 치료는 가족의 응원과 증상의 조절에 초점이 맞춰줘야 한다.
5) 신경이완제와 벤조다이아제핀 약물은 용량을 증량 시키거나 증상 조절을 위한 약물 투여 경로를 바꿔야 한다. 죽어가는 환자에서 악화되는 섬망은 신경정신과 전문의와 상의 하에 보존적 수면치료를 고려해 볼 수도 있다.
1) 최상의 결과를 위해서 심리 사회적 간호가 입원 및 외래 환자의 모든 질병 단계에서 일상적인 암 치료에 통합되어야 한다.
2) 심리 사회적 고통을 경험하고 있는 기대 여명이 수개월 정도인 환자들에게 사회적 지원/자원 관리가 제공되어야 한다. 환자는 안전한 환경에서 보살핌을 받아야 하고 적절한 재정적 지원을 확보할 수 있으며, 필요에 따라 사회 복지 서비스를 필요로 하는지 확인 하는 것이 중요하다.
3) 간병인과 가족 구성원 들에게 지원과 교육이 제공되어야만 한다.
4) 환자의 질병과 예후와 관련된 개인적, 영적, 문화적인 이슈에 관해 논의 해야 한다.
5) 사별의 위험에 대해 평가 해야 한다.
6) 기대여명이 수일에서 수주 정도의 죽음에 다다른 환자에게서, 환자의 안락함을 위한 욕구를 평가하고 지지해 주어야 한다.
7) 죽음에 다가가는 과정과 예상되는 상황에 대해서 환자와 간병인, 가족들에게 설명해야 한다. 설문조사를 통한 연구에서 암을 앓고 있는 부모의 자녀들은 삶의 마지막(end-of-life)에 대한 정보를 받았을 때 그들의 부모에게 제공되어 지는 치료에 대해 신뢰가 높아졌다.
8) 전문화된 완화/호스피스 돌봄을 위한 자격과 준비가 되어야 한다.
