연구회 소화기암 중요분야
영양 관리가 필요한 암 환자는, 암을 진단 받은 직후부터 치료를 받고 있는 동안 그리고 임종 단계에 있는 환자까지 모두가 대상이 될 수 있다. 그러나 암 환자의 영양 상태는 진단 받기 전의 기저 질환과 암의 종류, 암의 상태 (병기) 등 많은 요인에 영향을 받기 때문에, 각각의 상태에 맞는 정확한 영양 평가 후에 그에 따른 대응이 필요하다.
(1) 영양 섭취의 저하
항암 치료를 진행 중이거나, 암에서 회복이 되지 못한 경우에 대부분의 환자들은 식사량 감소를 겪게 된다. 임상적으로 1주일 이상 식사를 못 하거나 2주 이상 권장하는 섭취 기준의 60% 미만으로 식사량이 저하될 경우, 섭취량 부족으로 판단하여 영양 조정이 필요하다. 식사량이 감소하는 이유는 음식 섭취 자체에 대한 욕구가 감소하는 일차적인 식이 부진 (primary anorexia) 뿐만 아니라, 소화 장애 및 정신적인 스트레스 등 이차적인 요인이 있을 수 있다. 일차적인 식이 부진은 암 조직에서 혹은 인체에서 암과의 면역반응의 결과로 분비되는 다양한 염증물질들이 뇌하수체의 식욕조절에 영향을 미쳐 식욕을 억제하여 발생한다. 이차적 식이 부진의 원인으로는 구강 내 요인이 있을 수 있으며, 항암 치료나 방사선 치료 후에 구강점막염 (oral mucositis), 구강 궤양, 구내염, 침샘 기능 저하로 인한 구강 건조증, 맛을 느끼는 감각의 변화 등이 동반 될 경우 음식을 씹고 삼키는 데 큰 지장을 준다. 항암제나 마약성 진통제에 의한 배변 습관의 변화 (심한 변비, 설사), 오심, 구토, 조절되지 않는 통증 등은 암환자의 음식 섭취 저하를 일으키는 빈번한 요인 중의 하나이다. 암의 진행이나 복막 전이 그리고 방사선 치료나 수술 후 발생하는 장 마비와 장 폐색은 음식 섭취의 극단적인 제약을 가하여 적극적인 영양 공급을 필요로 한다. 암환자에게 흔하게 동반되는 우울증 또한 식욕에 영향을 미칠 수 있으므로 이에 대한 평가도 필요하다.
(2) 지속적인 영양 손실
암 환자는 신체활동이 저하되어 있음에도 불구하고 영양 요구량이 증가할 수 있다. 암은 악액질 (cachexia)을 유발하는 대표적인 질환으로, 암 조직과 이를 둘러싼 환경간의 상호작용을 통해 지방조직 및 근육조직을 지속적으로 손실시킨다. 암 조직에서 분비되는 염증성 매개물질 (inflammatory cytokine) 및 조직 이화물질 proteolysis-inducing factor (PIF) 와 lipid-mobilizing factor (LMF) 등이 악액질을 유발하며, 암에 대한 신체 방어 기전의 일부로 면역반응이 지속되면서 암 세포에서 유래하지 않는 다양한 염증성 매개 물질이 추가로 분비되어 악액질을 촉진시킨다. 비정상적으로 증가한 염증성 매개물질들은 단백질 분해를 촉진하여 근육량을 감소시키고 인슐린 저항성을 증가시켜 탄수화물 대사에 영향을 준다. 그러나 영양 공급이 충분하지 않은 상태에서도 지방 합성은 비교적 잘 유지되는 편이다. 따라서 말기 암 환자들 중에서 심각한 근육감소증 (sarcopenia)이 있음에도 지방의 증가가 동반되는 근감소 비만 (sarcopenic obesity)가 동반되는 경우를 볼 수 있다.
암으로 인한 전신 염증 반응은 만성 피로를 유발하여 신체 활동의 제약을 가져오고 식욕 부진을 유발하여 체중 감소로 이어진다. 이러한 상태는 골격근량의 감소를 유발하고 회복을 방해하여 신체 활동 제약 및 식욕 부진으로의 악순환으로 연결된다. 이는 환자의 삶의 질을 떨어뜨리고 우울증을 유발하며 전신 체력을 저하시켜 예정된 항암 치료에 지장을 주고 항암제 부작용을 증가시키며 예후에 부정적인 영향을 미친다. 악액질로 인한 극심한 체중 감소는 사망의 직접적인 원인이 되기도 한다.
암 환자의 영양 관리의 목표는 양질의 음식 섭취를 유지시키고 대사 기능을 정상화 시켜 골격근량과 신체 활동 능력을 보존 및 개선시키는 것이다. 나아가 계획된 항암 치료를 지속하며 삶의 질을 향상시키는 것이 궁극적인 목표가 되겠다. 그러기 위해서는 환자의 영양 상태에 대한 객관적이고 지속적인 평가가 이루어져야 하며, 그에 대한 영양 상담 및 식이 보충 등의 적절한 치료가 지원되어야 하겠다.
영양 평가(nutritional assessment)의 필수 요소는 영양불량(malnutrition)과 이러한 영양불량이 발생할 영양적 위험을 점검하는 것이다. 일차적 평가는 영양불량 상태이거나 이러한 위험이 있는 사람을 선별하는 것으로 시작된다. 영양 선별 검색 (nutritional screening)은 환자에게 실질적이고 전문가가 아닌 건강 관리자에게도 접근이 쉬워야 한다. 암환자의 영양 평가는 암을 진단하는 즉시 시작되어야 하며, 항암치료가 이루어지는 기간 내내 그리고 암 치료가 종료되는 시기까지 지속되어야 한다.
영양 선별 검사는 환자와 의료진에게 영양 상태의 중요성을 인식시키고 진정한 영양불량을 감별하는 것과 함께, 영양불량의 위험을 가진 사람을 심각한 변화가 일어나기 전에 발견하여 치료하는데 목적이 있다. 이런 사람들은 영양 섭취가 감소되어 있기 쉬우며 이는 영양 개입으로 교정될 수 있다. 환자의 영양선별검사 결과에 따라, 영양 보충 없이 치료를 유지할 것인지, 지속적으로 영양 상태를 모니터링 할 것인지, 전문가에게 의뢰할 것인지 결정한다. 영양상태와 영양적 위험의 평가에는 열량 섭취를 포함한 식생활 평가, 체중 감소 여부 등의 신체계측, 생화학적 검사 결과, 기저 질환 및 치료와 관계된 영양적 위험인자와 같은 여러 가지 기본 요소를 포함한다.
(1) 식생활 평가
식생활 평가는 전체 섭취 열량과 다량 영양소의 섭취를 측정하는 것으로 섭취에 대한 식생활 기록을 전향적으로 수집한다. 식사 종류, 수, 빈도 등을 질문하고, 식사에 대한 접근성 (식사 준비 및 섭취하는 능력)뿐 만 아니라 음식을 섭취하는데 미치는 영향들 (오심, 구토, 변비, 조기포만감, 미각변화, 통증, 삼킴 곤란, 구내염, 치과적 문제들) 도 검토한다.
(2) 신체계측
신체계측은 신장과 몸무게로부터 체질량 지수 (body mass index)를 구하여 임상적으로 저체중인지를 판가름하는데 이용한다. 문헌마다 기준이 다르나 영양적 위험 수준은 체질량지수가 17~20 미만일 경우로 여겨진다. 체중감소율은 질병 전 체중과 혹은 치료 기간 중 정해진 기간 동안의 체중 감소율을 구하는 것이다. 전체 혹은 특정기간 동안에 5,10 또는 20% 의 다양한 체중 감소는 영양적 위험의 정도에 기여한다. PG-SGA (Patient-Generated Subjective Global Assessment)는 신체진찰로 근육이나 지방조직의 소모를 함께 평가한다.
(3) 생화학적 검사
생화학적 검사 결과도 영양선별검사에 이용될 수 있다. 대표적인 것으로 알부민, 프리알부민, CRP 등이 이용되며, 대표적인 수식으로는 NRI (Nutrition risk index)와 PINI (Prognostic inflammatory nutrition index)가 있다.
NRI =1.519x albumin (g/l) +0.417 (현재 체중/평소 체중 x100)
PINI = (CRP x α1-acid glycoprotein)/(albumin x prealbumin)
(4) 영양선별검사 도구
암환자의 영양상태를 평가하는데 있어서 일반적으로 합의된 영양선별검사 방법이 있는 것은 아니며, 암 관리를 하면서 영양 검색, 영양 상태 분류, 집중영양관리팀으로 의뢰하는 표준 절차를 갖는 것이 더 중요하다고 할 수 있다. 정보의 큰 범주가 같다면 대부분의 도구들은 적합할 수 있다. 미국의 종양간호사회(The Oncology Nursing Society)와 미국영양학회(The American Dietetic Association)에서는 PG-SGA나 MNA (Mini Nutritional Assessment)를 사용할 것을 권고하고 있다. 유럽 및 영국 정맥경장영양학회에서는 NRS 2002 (nutritional risk screening 2002) 혹은 MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)를 선호한다.
i. PG-SGA (Patient-Generated Subjective Global Assessment)
PG-SGA 는 입원환자의 영양불량 검색검사로서 고안된 SGA (Subjective Global Assessment)를 암환자를 위해 적용한 것이다 (그림 1). PG-SGA는 섭취, 체중, 영양적 위험인자를 가지고 계산하며 이는 환자의 보고 (체중 변화, 식이 섭취, 기능상태, 식이 섭취와 관련된 증상)와 건강관리자에 의한 평가 (동반 질환, 스테로이드 사용, 발열)를 종합한 것이다. 신체진찰이 있어서 체성분에 중요한 7가지 근육군과 3가지 축척 지방 그리고 3군데의 부종에 대하여 세부적으로 점수화되어 있으나 주관적인 판단이 포함되어 있어서 실제로 표준화하기가 어렵다는 제한점이 있다.
그림 1. PG-SGA (Patient-Generated Subjective Global Assessment)
ii. MNA (Mini Nutritional Assessment)
MNA는 외래, 입원, 요양원에 있는 고령자의 영양상태 평가를 위해 신속한 단일 평가로 고안되었고 그 타당도를 검증 받은 도구이다. 이는 간단한 평가와 질문으로 구성되어 있어서 건강관리자가 작성하는데 10분 이내로 마칠 수 있다. MNA는 섭취, 체중, 영양적 위험인자와 관련된 정보로 구성된다. 신체 계측으로는 BMI (혹은 종아리 둘레), 팔 중간 둘레, 체중 감소를 고려하고, 식이 섭취에 대해서는 최근 식사량의 변화, 하루 식사 횟수와 수분섭취량, 고단백 식사, 그리고 독립적으로 식사할 수 있는지를 조사한다. 영양적 위험인자는 급성 질환이나 정신적 스트레스, 인지저하, 투약, 욕창, 궤양 등을 평가한다. MNA 점수의 합으로 고령환자가 적정 영양상태인지와 단백질-열량 영양불량 상태이거나 영양불량의 위험에 있는 지를 구별한다.
(1) 에너지 균형 측정
에너지 균형을 측정하기 위해서는 에너지 소모량과 공급량을 측정해야 한다. 전체 에너지 소모량 (total energy expenditure, TEE)은 휴식기 에너지 소모량 (resting energy expenditure, REE)과 활동기 에너지 소모량 (activity energy expenditure, AEE)가 있다. REE 측정은 간접열량측정법 (indirect calorimetry)나 harris-Benedict 공식 등으로 구할 수 있다. TEE 측정은 특수한 전문 지식이 필요하여 측정하기 어렵지만, REE는 TEE의 약 70%를 차지함으로써 유추해 볼 수 있다.
에너지 공급량은 전향적으로 모은 식이 기록을 통해 계산할 수 있다.
Harris-Benedict 공식
남성 BMR (kcal/일) = 66.4730 + 13.7516x체중(kg) + 5.0033x키 (cm) - 6.7550x나이
여성 BMR (kcal/일) = 65.5955 + 9.5634x체중(kg) + 1.8496x키 (cm) ? 4.6756x나이
(2) 체성분 측정
체성분을 평가하여 신체 에너지와 단백질의 생리적 저장 상태를 측정할 수 있다. 체성분을 분석하는 방법은 신체계측, 생체전기저항측정법 (bioelectrical impedance analysis, BIA), 이중 에너지 X 선 흡수계 (DEXA), 컴퓨터단층촬영법 (CT), 자기공명영상 (MRI), 수중체밀도법 (hydrodensitometry), 공기 전위 부피변동 측정법 (air displacement plethysmography), 및 생체 내 중성자 활성화 분석법 (in vivo neutron activation analysis) 등이 있다. 이 중에 임상에서 쉽게 사용할 수 있는 방법으로는 피하지방 두께 측정으로 캘리퍼스 (calipers)를 이용하여 상완의 두께와 피하지방 두께를 측정하는 방법이다. DEXA와 BIA는 특수한 장비를 이용해야 하는 제한점이 있으나 체성분 구성을 확인할 수 있다는 장점이 있다.
(3) 생화학적 검사
생화학적 검사는 환자의 영양상태를 보다 즉각적으로 나타내며, 객관적이고 정확한 결과를 얻을 수 있다. 그러나 약물 영양소간의 상호작용에 영향을 받을 수 있고, 환자 질병 상태나 대사적 스트레스 정도에 따라 영향을 받을 수 있다. 혈청 알부민은 가장 많이 이용하나 반감기는 약 2-3주로 길어 영양 결핍 초기에는 감소하지 않는다. prealbumin은 반감기가 2-3일로 영양 상태 변화에 민감하게 반응하며, 트랜스페린은 반감기가 8-10일로 알부민에 비해 초기 영양 결핍 변화 측정에 유리하다. Retinol binding protein (BPP)는 반감기가 10-12시간으로 매우 짧아 영양 상태를 평가할 수 있는 유용한 지표이나 시약이 고가로 국내에서는 거의 이용되지 못하고 있다. 그 외에 IL-6, IL-1ß, TNF-α, IFN-γ, TGF-ß, IL-8 과 같은 염증성 매개물질이 이용될 수 있는데, 이 중 다수는 골격근과 지방조직에 대한 특정한 이화작용이 있으며, 암환자의 영양 상태가 불량함을 나타내는 생체표지자로 알려져 있다.
(4) 영양 위험 인자
개인별로 영양 불량의 위험 인자에 대해 평가해야 한다. 암의 병기와 종양의 부하가 높을수록 에너지 소모량이 높아질 수 있다. 나이가 많고 심폐기능이 저하된 경우 또한 영양 불량의 위험요인이 된다. 우울증은 영양 상태가 불량해질 수 있는 중요한 독립 인자이며, 인지 장애나 신체 활동성, 요양시설 상태나 음식의 안전성 등이 영양 위험과 관계가 있다. 이러한 개인별 위험 인자는 병의 경과에 따라 달라 질 수 있으므로 진료하는 동안 재평가가 필요하다.
영양 평가는 다 학제간 전문가의 협조로 이루어져야 하며, 전문의, 간호사, 영양사, 약사, 사회복지사, 및 심리사 등으로 집중영양팀을 구성한다. 집중영양팀에서 각각의 전문가들은 맡은 역할이 뚜렷이 구분되어 있어야 하며, 구성원 모두 정기적인 교육을 받고, 정기적인 다 학제 회의를 통해 환자의 암 치료 동안 영양 관리를 논의해야 한다. 집중영양팀은 의뢰된 환자의 영양불량 위험도를 확인하여 영양치료의 필요성을 평가하고 영양 치료의 적절한 수단 및 방법을 제시하고 영양치료의 합병증을 평가하고 방지하는 역할을 한다. 이러한 과정은 표준화된 프로토콜에 의하여 이루어져야 한다.
영양불량 상태의 암환자들은 생존율이 낮을 뿐 아니라 삶의 질이 더 낮고 수행능력 상태가 저하되며 치료와 관련된 합병증이 증가할 위험에 있다. 결과적으로 암 환자들의 영양 상태를 적정화하고 유지하는 것은 비록 암 치료의 일차적인 목표가 아니라 할지라도 환자 관리를 위해 매우 중요하다.
암 환자에게서 영양 지원의 주요 목표는 영양불량의 유해한 효과를 되돌리거나 예방하는 것이다. 즉 생존율을 높이고 삶의 질과 수행능력 상태를 개선하고 합병증을 낮추는 것이다. 지원 방법으로는 식이 상담, 경구 영양 보충, 경장관 급식(enteral tube feeding), 정맥 영양 등이 있다.
암 환자에서 고단백질 에너지 보충과 관계없이 상담의 형태로 영양 중재를 하는 경구 섭취를 증가 시켜서 체중 감소를 줄일 수 있으며 궁극적으로 삶의 질을 향상시킬 수 있다. 식이 상담이 생존률 향상에 미치는 영향은 증명되지 않았으나 여러 국가들의 진료 지침들에서 암 환자들에 대한 영양 상담을 권장하고 있다.
영양 상담은 현재 영양 섭취 수준을 평가, 영양 섭취에 대한 장애 여부 확인, 에너지와 단백질 요구량의 계산 그리고 개별화된 권장식이의 제공으로 이루어진다.
현재 영양 섭취를 평가하는 방법으로는 3일 연속 식사 일지를 작성하고 여기에는 자세한 영양 섭취와 음식 형태를 기록한다. 간식, 음료수, 선호하는 음식, 음식 알레르기 등도 조사한다. 영양 섭취를 방해하는 요인들로서는, 음식을 준비하는데 장애가 되는 요소들, 식사를 함께 하는 사람, 가족관계, 육체적 정신적 증상 등이 모두 조사되어야 하며, 미각의 변화, 점막염, 연하곤란, 구강 건조, 소화장애의 종류와 증상, 우울감, 불안감 등에 대해서도 조사한다. 영양 불량이 있는 암 환자에서 필요한 적절한 에너지와 단백질 요구량은 아직까지 정립되지 않았으나 약 120kJ/kg/day의 칼로리와 1.2~1.4g/kg/day 의 단백질 이상을 추천하고 있다. 그러나 개개인의 기초 대사량을 참고하여 조절할 수 있다. 권장 식이는 가능한 일반 음식 위주로 구성되어야 한다. 소화 장애가 동반된 경우는 하루 세 번의 식사 이외에 간식을 먹음으로써 부족한 영양을 보충하는 것이 중요하다. 식이 조절은 환자의 상태에 따라 변할 수 있으므로 영양사와 환자 그리고 가족들이 지속적으로 관심을 갖고 상담하여 치료 계획을 강화하고 수정하는 것이 필요하다.
진행성 전이성 재발성 암환자들의 식이 부진의 경우 식욕촉진제 (megestrol acetate) 등을 적극적으로 고려해야 하며, 우울감이 동반된 경우는 정신과 상담 및 항우울제 복용을 고려해야 한다. 소화장애가 동반될 경우 적극적인 약물 조절이 필요하다.
식이 상담을 통해서도 섭취되는 영양이 부족할 경우 인공영양지원을 고려할 수 있다. 인공영양지원의 방법으로는 경장관 영양을 공급하는 방법과 경정맥 영양제를 투약하는 방법이 있다.
(1) 경장관 영양 공급
일반적으로 암환자에서 칼로리 섭취가 요구량에 도달하지 못할 때, 체중감소가 지속될 때 경구 영양 보충제를 시도해 볼 수 있다. ESPEN 가이드라인에서는 환자가 영양결핍이 있거나 7일 이상 먹지 못할 것으로 생각될 때, 1-2주 이상 측정된 요구량의 60% 이상에 도달하지 못할 때 경구 영양보충제 사용을 권장한다.
√ 경장관 영양 공급의 적응증
구강 내 점막염, 구강 궤양, 미각 변화, 심한 식도염 및 위염, 부분적인 장 폐색 등으로 일반 식이를 섭취하기 힘들 경우 경장관 영양제를 고려할 수 있다.
√ 경장관 영양제 공급 방법 (route)
연하곤란이 없는 환자에서는 구강으로 섭취해 볼 수 있으나, 자발적인 섭취나 삼킴이 불가능한 경우, 식도나 위의 운동장애나 폐쇄가 있는 경우는 경비 혹은 경피적 영양관을 삽입하는 것이 필요하다. 경비관 삽입은 가장 간단하고 저렴한 방법이며, 관의 끝이 근위부 소장에 위치해야 역류로 인한 흡인성 폐렴이나 소화장애를 줄일 수 있다. 위조루관/공장조루관은 장기간의 경장관 영양 공급을 위해 이용되며, 경피적 내시경 위조루술 (percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)이 선호된다. 공장조루관은 영상의학적 중재시술, 혹은 복강경이나 미세 개복술을 통해 시행된다. 위조루관/공장조루관은 음식물의 복강내 누출, 복막염, 삽입부위 감염 및 출혈 등의 합병증이 발생할 수 있어 이를 관리하는 환자와 보호자의 철저한 교육이 필요하다.
√ 경장관 영양제
경구 영양 보충제는 우유, 콩, 요거트, 주스 등을 이용할 수 있으나, 최근에는 다양한 질환의 환자를 대상으로 상품화된 경장관 영양제가 출시되어 시판 중이다. 경구 영양 보충제는 대부분 1~1.5kcal/ml 이지만 2kcal/ml로 농축되어 있기도 하며 필수 아미노산과, 미량 원소, 비타민의 균형잡힌 비율뿐만 아니라, 염증 반응과 암 악액질 조절을 위해 n-3 지방상, 글루타민, 프로바이오틱스 등이 포함되기도 한다. 다양한 맛과 질감으로 출시되어 있어 입맛에 맞는 것으로 골라 이용할 수 있다.
√ 경장관 영양의 합병증
가장 흔한 소화기계 합병증은 설사로 약 50~60%까지 이른다고 한다. 항생제, 변비약 사용 여부를 확인하고, 상한 음식이 공급되지 않는지 보관에도 유의해야 한다. 변비는 신체 활동의 저하나 마약성 진통제 사용으로 동반될 수 있으며, 심한 탈수가 원인일 수 있으므로 환자 상태에 따라 적절하게 대응하는 것이 필요하다. 경장관 영양 공급을 하는 환자들에게는 언제든지 음식물의 역류, 구토로 인한 흡인이 발생할 수 있으므로, 영양 공급 중에는 약 30~45도로 상체를 세워야 하며, 항구토제나 위장관 운동 촉진제 사용을 고려해 봐야 한다.
(2) 경정맥 영양 공급
√ 경정맥 영양 공급의 적응증
암 환자에서 적절한 영양 상태를 공급하기 위해서는 경장관 영양이 우선시되어야 한다. 그러나 위장관계로의 영양공급이 불가능하거나 부족할 경우 경정맥 영양 공급이 이루어져야 한다.
전문가들은 경정맥 영양 공급의 적응증을 단기간과 장기간으로 나누어 고려하도록 권장하고 있다. 단기간의 영양 공급은 항암치료나 골수 이식, 수술 등의 치료로 인해 단기간 영양 공급이 필요한 경우, 혹은 회복이 가능한 합병증 (구내염, 패혈증, 장피누공, 치료불응성 구토, 방사선 장염) 등의 치료를 위한 단기간 영양 공급이 필요한 경우이다. 치료가 불가능한 장 폐색, 치료 불응성 방사선 장염이나 회복 가능성이 없는 소화관 부전, 즉 진행된 복강 내 암으로 인한 장 폐색에서는 장기간의 영양공급으로 경정맥 영양을 선택하게 된다.
√ 경정맥 영양의 접근 방법
중심정맥을 통한 영양공급은 가장 이상적인 경정맥 영양제 투여 방법이며, 도관의 근위부 말단은 상대정맥 혹은 하대정맥에 위치한다. 고농도의 표준 정맥 영양제 투여가 가능하지만 도관 관련 합병증, 감염, 패혈증, 도관 폐쇄, 손상, 정맥 혈전증, 정맥염, 혈관 외 유출 등을 주의해야 한다.
PICC (peripherally inserted central catheter)는 주관절와로 삽입하며 근위부 말단이 중심정맥부에 놓이기 때문에 삼투압이 높은 고농도의 영양 공급이 가능하다. 영상의학적 중재시술로 삽입이 가능하며, 관리만 잘 되면 수개월까지 사용할 수 있다.
말초혈관도관은 쉽게 이용할 수 있는 방법이나, 영양분 삼투압으로 인해 정맥염이 쉽게 발생하며 고농도의 영양 공급이 불가능하다. 또한 적어도 48시간마다 교체해야 하므로 장기간 경정맥 영양 공급이 필요한 환자에서는 추천되지 않는 방법이다.
√ 경정맥 영양제의 처방 및 투여
최근에는 지방, 탄수화물, 필수 아미노산, 미세영양소 등이 적절하게 혼합되어 있는 규격화된 상품이 출시되어 있다. 경정맥 영양은 펌프를 통하여 지속적으로 투약되나, 환자의 수액 과부하 등에 주의하여 용량이나 속도를 조절해야 한다.
진행성 암 환자의 대부분은 악액질 상태를 겪게 된다. 이는 암 치료 효과를 감소시키고 신체 활동 능력을 떨어뜨리고 삶의 질을 감소시켜 결국에는 이환율 및 사망률을 증가시킨다. 그러나 암의 말기에도, 환자와 그들의 가족들은 영양, 특히 먹을 수 있는 능력과 체중의 유지를 중요하게 생각한다. 영양 관련 치료가 제대로 이루어지지 않으면, 환자와 가족들은 치료의 중요한 면들이 무시당했다고 생각할 수도 있다. 그러나 실제적으로 영양 치료는 매우 제한되어 있고 그 효과 또한 눈에 띄지 않아, 환자 및 가족들과 함께 치료들의 위험성 및 이점들에 대해 구체적으로 토론하는 것은 이러한 두려움들을 완화시킬 수 있고 또한 과잉 치료를 피할 수 있다. 말기환자들은 조기 포만감, 식욕 부진, 그리고 점점 심해지는 연하곤란을 흔하게 경험한다. 식욕을 자극하고 조기 포만감, 통증과 우울증을 완화시키기 위해 약물 치료를 함으로써 구강섭취를 향상시킬 수 있지만, 다양한 분야의 팀들에 의한 비약물적 치료도 중요하다. 많은 환자들과 그들의 가족들의 고통을 완화하기 위해 구체적 영양 목표와 완화 치료의 심리사회적인 면들이 해결되어야 한다.
