연구회 소화기암 중요분야
위암은 전세계적으로 암 사망의 두 번째 원인으로 사망률이 높은 암이다. 한국, 일본 등 동아시아와 코스타리카, 에콰도르 등의 남미국가, 벨로루시, 러시아에서 높은 유병률을 보인다. 우리나라에서는 과거에 비하여 점차 감소하고 있으나, 현재까지 가장 많이 발생하는 악성 종양으로 전체의 20% 이상을 차지하고 있다. 성별로 보면 남녀에서 각각 첫번째, 두번째로 흔하게 발생하여, 남자에서는 전체 암 중 24.0%, 여자에서는 15.3%를 차지한다. 연령별로는 중년 이후에 발생률이 증가하는데, 45세부터 60세까지 매 5년마다 위암의 발생률은 약 2배씩 증가하며 60세 이후로는 50%씩 증가하여 75세에서 79세 사이에 가장 높은 발생률을 보인다. 위암으로 인한 사망률은 인구 10만명 당 24.5명으로 폐암(인구 10만명 당 26.2명)과 더불어 암으로 인한 사망의 주요 원인이다. 내시경 진단이 증가하면서 우리 나라에서 발생하는 위암 중에 조기 위암이 차지하는 비율은 1995년 30.4%에서 1999년에는 35.4%로 증가하였다. 최근에는 국가 암검진으로 인하여 그 비율이 역전되어 조기 위암의 숫자가 진행성 위암보다 많아지게 되었다.
위암의 발병에는 여러 환경적인 요인이 관여한다고 알려져 있다. 환경적인 요인에는 헬리코박터파이로리 감염, 식이 인자 (저장 음식 다량 섭취, 고염식이 등), 담배 등을 들 수 있다. 장형(intestinal type)이면서 유문부에 발생하는 위암의 경우에는 동양권, 50대 이상의 고령, 남자, 저소득층, 흑인 등에서 호발한다. 그러나 서구로 이민을 간 동양권 2세에서 3세로 갈수록 서구인과 암 발생률이 유사해진다는 점을 감안할 때 인종적 차이보다는 식생활과 생활 습관이 보다 중요한 역할을 할 것으로 생각한다. 1950년 이전에는 오래된 혹은 부패한 음식물에 포함되어 있는 질산염이 아질산염으로 변환되는 경우에 위에서 발암 현상이 나타나는 것으로 추정하고 있었다. 1950년 이후 냉장고가 보급되면서 서구에 위암의 발생률이 감소하였다는 사실은 위암 발생에 있어 식사의 역할을 대변해주고 있다. 그러나 각각의 음식물이 위암 발생에 어떠한 정도의 영향을 미칠 지에 대해서는 아직까지 논란이 많은 실정이다. 위암의 가족력은 전체 위암의 약 10% 정도에서 나타나며, 암 발생 위험도는 3 - 4배 증가하는 것으로 알려져 있다. 보다 젊은 층에서 발생하여 예후가 불량한 편이며, 유전적 요인과 함께 공통된 식이 및 생활 습관이 영향을 미칠 것으로 생각한다.
헬리코박터 파일로리는 1982년 처음 발견된 이후 만성 위염, 소화성 궤양의 주요 원인으로 알려져 왔으며, 위암 발생에 있어 직접 혹은 간접적으로 중요한 역할을 한다. 헬리코박터 파일로리에 감염된 위 점막은 헬리코박터 파일로리 자체의 독성 인자뿐만 아니라 이에 따라 유발된 여러 염증성 사이토카인에 의해 염증 세포가 침윤하며, 만성 위염으로 진행한다. 만성 위염이 지속되는 경우에는 위축성 위염과 장형 화생의 단계를 거쳐 일부에서는 위암이 발생되는데 그 정확한 기전은 아직 알려져 있지 않다. 만성 위축성 위염 및 장형 화생은 연령이 높아질수록 증가하며, 위암 중 특히 장형 위암의 발생과 밀접한 연관이 있다고 알려져 있어 전암성 병변으로 생각하고 있다. 헬리코박터 파일로리는 1994년 세계보건기구에 의해 위암 발생에 있어 I급의 발암물질로 규정되어 왔으나, 헬리코박터 파일로리가 위암 발생에 관여하는 정확한 병태생리는 현재까지 입증되지 못한 상황이다.
이전에 위 아전절제술의 병력이 있는 경우에는 잔위에서의 위암 발생률은 정상인에 비해 2 - 6배 높은 것으로 알려져 있으며, 그 기간은 수술 후 평균 15 - 20년 정도로 알려져 있다. 정확한 기전은 알려져 있지 않으나, 위와 십이지장을 나누는 유문의 소실에 의해 지속되는 담즙의 역류가 위 점막을 자극함으로써 발생할 것으로 추정한다. 흡연은 여러 발암 물질이 포함된 것으로 잘 알려져 있으며 역학적 연관 관계가 일부 밝혀져 있다. 음주와 위암의 발생은 아직 정확하게 알려져 있지는 않지만, 최근의 연구에 따르면 잦은 음주나 폭음 둘 다 위험 매일 술을 마시는 사람은 위암 발생 위험이 3.5배로 높은 것으로 보고하였다.
그러나 모든 위암이 위와 같은 위험 요소 또는 전암성 병변을 갖고 있는 것은 아니다. 특히 미만성(diffuse type), 분문암(cardia cancer)의 경우 위와 같은 전암성 병변이 없는 경우가 대부분이며, 수 개월 내에 발생하여 급격한 진행을 보이는 경우가 드물지 않아 그 발병 기전은 매우 다양한 것으로 추측할 수 있다
조기위암의 80% 정도는 증상이 없으며, 증상이 생겼을 때 많은 경우에 소화성 궤양의 증상과 비슷하다. 이미 진행된 상태가 되어서야 증상이 나타나는 경우가 많기 때문에 증상이 나타나면 위암의 예후가 좋지 않다. 진행 위암에서 가장 흔한 증상은 복통과 체중 감소이다. 이 외에도 오심, 구토, 식욕부진, 연하곤란, 흑혈변, 조기 포만감 등의 증상이 있을 수 있다. 암의 발생 위치가 위의 입구인 분문부인 경우에는 음식을 삼키기 어려울 수 있으며, 위의 출구인 유문부인 경우에는 위출구 폐쇄가 발생할 수 있다.
조직학적으로는 위점막을 구성하는 세포에서 기원하는 선암 (adenocarcinoma)이 95% 이상을 차지하고 있으며, 그 외에 림프종, 위장관 간질 종양, 흑색종 등의 전이성 암 등이 나머지를 차지하고 있다. 선암을 제외하고는 그 임상 경과 및 예후와 치료 방침이 각각 다른 경우가 많으며, 흔히 위암으로 알려져 있는 것은 선암이 대부분이다. 다른 조직학적 분류 방법으로는 장형 (intestinal type) 위암과 미만형 (diffuse type) 위암으로 나눌 수 있는데, 장형 위암의 경우 남자에 호발하고, 50대 이상에서 주로 발병하며, 우리나라를 비롯한 동양권에 많고, 헬리코박터 파일로리 감염과 연관 관계가 많으며, 최근 감소 추세에 있고 예후가 상대적으로 좋은 편이다. 이에 반하여 미만형 위암은 남녀비가 같고, 젊은 사람에 호발하며, 전 세계적으로 분포하고 있다. 헬리코박터 파일로리 감염과는 무관한 것으로 알려져 있으나 아직 확실하지 않다. 최근 발생이 증가하고 있을 뿐만 아니라 예후가 상대적으로 나쁘다는 특징이 있다. 그런데 최근에는 cohesive과 (집착력이 있는것) noncohesive라는 용어도 점차 인정되고 있다. Intestinal cohesive tumor는 위축성 염증과 장상피화생과 밀접한 연관 관계가 있고 반면, diffuse noncohesive tumor는 주로 젊은 나이에 발생하고 여자에서 더 많으며 환경적 요인보다는 유전적요인과 더 많은 관계가 있다.
위암의 진단 방법에는 상부 위장관 내시경, 내시경 초음파, 컴퓨터 단층촬영 (CT), 자기공명영상 (MRI) 등이 있으며, 이를 통해 위뿐 아니라 주변으로 질병이 퍼져있는지 확인해야 치료방침을 결정할 수 있다.
현재, 상부 위장관 내시경은 가장 좋은 위암 진단 방법이다. 내시경으로 육안 관찰만으로 조기 위암을 발견하는 것은 민감도 50~60%로 어려우며, 조직검사를 여러 개 하였을 때 민감도는 향상된다.
내시경 초음파는 상부 위장관 내시경 끝에 초음파가 달려있어 종양의 침범 범위를 높은 정확도로 확인할 수 있는 가장 좋은 영상 방법이다. 종양 부위에 내시경을 위치시키고 신호를 초음파 신호로 바꾸어 위벽의 층을 모두 구별할 수 있다. 조기 위암에는 활용도가 높지만, 진행성 위암에서는 제한적일 수 있다
컴퓨터 단층 촬영술은 1970년대 후반부터 위암을 비롯한 거의 모든 종양의 진단과 수술 전 검사로 이용되기 시작하였고, 위암의 정확한 병기 결정을 통한 치료방법의 결정, 수술 후 또는 항암치료 후 치료효과 판정 등에 널리 이용되고 있다. 최근 다중채널(multidetector) CT촬영기를 이용한 컴퓨터 단층촬영술의 도입으로 영상의 해상도가 개선되었고 이에 따른 기존 단일채널 나선형 CT의 단점인 부분 체적 평균(partial volume averaging)에 의한 병변의 불명확성도 해소되었다. 따라서 작은 병변의 발견이 개선되었다. 또한, 조영 증강 후 역동적 CT 검사를 하는 것이 좋은 데, 그 이유는 동맥기 영상을 통해 조영 증강되는 위 점막 병 변을 발견하기가 용이하고, 문맥기 영상을 통해 위벽과 주변 장기간의 구분이 뚜렷해지면서 위암의 침윤 깊이를 보다 정확히 알 수 있고 림프절 전이에 대한 평가가 용이하기 때문이다. 또한 지연기 영상이 도움이 될 수 있는데 이는 위암 주변의 섬유화에 조영 증강되면서 위벽 침윤을 평가할 수 있는 경우가 있기 때문이다. 동맥기와 문맥기 영상의 재구 성을 통해 CT 혈관 촬영술을 수행할 수 있으며 위 주위의 혈관구조에 대한 치료 전 평가가 가능하다.
자기공명영상은 장막외 침윤이나 인접한 장기로의 침윤을 진단하는 데 도움을 줄 수 있고 원격 전이 유무를 알아내어 위암 환자의 수술 전 병기결정에 유효하다. 특히 간전이를 보는데 널리 이용되고 있다. 최근에는 간세포에만 섭취되는 간 특이성 MR 조영제의 개발로 이전보다 높은 정확도의 진단을 기대할 수 있게 되었다.
FDG PET/CT의 경우, 위암의 원발 종양을 평가하기에는 한계가 있으며 조영 증강 CT 역시 위장의 특성상 원발성 위종 양의 정확한 평가가 어려운 경우도 많다. 다만, 림프절의 침범을 평가하는 데 있어서 PET 으로 림프절의 당 대사를 평가하는 것은 국소 림프절로의 전이보다 정확한 판단을 가능하게 할 것으로 기대하고 있다. 다른 장기로의 원격 전이를 평가와 간 전이의 진단에 있어서 PET는 기존의 검사에 비하여 우월한 결과를 보였다고 보고하고 있다. 골 전이의 진단에 있어서는 전신 골 스캔의 역할이 여전히 중요하지만, PET 검사와는 상호 보완적이다. 그리고 복막 전이의 진단에서도 많은 도움을 줄 것으로 기대하고 있다.
병기의 설정은 위암의 치료 전 정확한 병기 결정은 치료 방법이나 예후를 결정하는 데 매우 중요하다. 위암의 병기 결정 중에서 위벽 침윤 심달도와 구역 림프절의 침범 여부를 평가하기 위해서 여러 가지 방법이 이용되고 다. 위암의 병기는 크게 세가지를 가지고 나누는데, TNM system 이라고도 한다. T(primary Tumor)는 종양의 크기나 깊이를 가지고 분류를 하는데 침윤 심달도라고 불린다. N(regional lymph Node)는 위암의 전이가 림프절을 통해 이루어지기 때문에 원발 종양의 주변 림프절이 어디까지 전이가 되었는가이고, M(distant Metastasis)은 원격 전이 여부로 확인된 경우와 아닌 경우가 생존의 극명한 차이가 있기 때문에 중요하다.
위암은 점막 조직에서 생겨나서 점점 깊이 퍼져 나간다. 여기서 위 점막측에 국한된 암(Superficial mucosa~muscularis mucosa)은 T1a로 정하고 T1b는 점막하층(Submucosa)까지 침범한 위암이다. 근육층(muscularis propria)까지 위암 세포가 다다르면 T2로, 장막하층(Subserosa)이면 T3로 분류한다. 장막층(serosa)까지 다다르면 T4가 되는데, T4a는 장막층에 다다랐으나 주변 조직까지 직접 침범이 없는 경우이고 T4b는 주변 조직까지 (간, 췌장, 대장 등 위와 맞붙어 있는 장기) 다다른 경우에 부여 되는 병기이다.
(표) 위암의 병기
Edge SB; American Joint Committee on Cancer. AJCC cancer staging manual. 7th ed. New York: Springer, 2010.
위암의 치료방법에는 수술, 내시경적 치료, 항암화학요법, 방사선요법 등이 있다.
위암 수술은 암을 완전히 절제하여 잔존암을 없애는 것을 목표로 한다. 현재까지 수술 기법의 발전에 힘입어 위암 수술 후의 합병증 및 사망률이 감소하고 생존율은 향상되었다. 수술시에 위절제 범위, 림프절 절제 범위, 재건 술식 등의 선택은 여러 가지 면을 고려하여 환자에게 가장 적합한 방법으로 결정하게 된다. 또한, 위암이 진행된 경우 인접 장기를 침범할 수 있는데, 이러한 경우에는 주변 장기의 합병절제를 시행할 수 있다.
최근 위내시경 검사 및 위암 검진 사업의 보편화로 조기 위암의 발견이 증가하면서, 최근 내시경을 통한 조기 위암의 치료가 시도되고 있다. 위암의 내시경적 치료는 위를 보존할 수 있고, 시술 시간이 수술에 비해 짧으며, 시술 후 회복이 빠르다는 등의 장점이 있어 시술 빈도가 급격히 증가하고 있다.
현재 조기 위암에서 내시경 치료의 절대 적응증은 (1) 점막에 국한된 분화암 (well and/or moderately differentiated adenocarcinoma), (2) 장경 2 cm 이하, (3) 궤양이나 궤양 반흔이 없고, (4) 암세포의 림프혈관 침범이 없는 경우이다. 최근에는 여려 연구들을 토대로 정립된 확대된 치료 적응증을 임상에서는 많이 적용하고 있으며 기준은 다음과 같다. 1) 궤양이 없는 분화형 점막암에서는 크기에 상관없이, 2) 궤양이 있는 분화형 점막암에서는 크기가 3 cm 미만인 경우, 3) 미분화형 점막암에서는 2 cm 이하인 경우, 4) 림프관과 혈관 침범이 없이 점막하층 침범이 500μm 이하(sm1)이면서 크기가 3 cm 이하인 경우이다. 그러나 암세포의 점막하층 침범이나 림프혈 관 침범은 시술 전 정확히 확인할 수 없으므로, 시술 후 병리 검사에서 확인되면 수술 등 추가 치료가 필요하다.
위암에서의 항암화학요법은 크게 절제가능한 위암에서의 수술 전,후의 항암화학요법과 절제불가능한 진행성 위암에서의 항암화학요법으로 나누어 볼 수 있다.
(1) 절제가능한 위암에서의 수술 전 항암화학요법
수술 전 시행하는 항암화학요법은 진행성 위암의 병기를 낮춤으로써 완치적 수술의 가능성을 높혀줄 수 있다는 점에서 유용할 수 있다.또한, 간과할 수 있는 원격 미세전이를 수술 전 치료함으로써 원격 미세전이가 진행할 가능성을 줄일 수 있다.
(2) 절제 가능한 위암에서의 수술 후 항암화학요법
수술 후 시행하는 항암화학요법은 재발을 예방하여 생존률을 높이기 위해 시행하게 된다. 수술 후 항암화학요법의 유용성에 대해서 최근의 한 대규모 연구에서 수술 후 항암화학요법이 수술 단독군에 비하여 생존기간의 의미있는 향상이 있음을 보고하였다.
(3) 절제 불가능한 위암에서의 항암화학요법
현재 약효와 안전성이 인정된 여러 항암제들을 위암 치료에 사용하고 있으며, 어떠한 항암제를 단독 또는 병합으로 선택하여 치료할지는 암의 종류, 위치, 병기, 환자 건강상태 등을 함께 고려하여 결정하게 된다. 항암제는 독성이 강하기 때문에 치료에 따른 부작용이 있을 수 있으며 대표적인 것으로 식욕부진, 오심, 구토, 모발 소실, 구강 궤양 등이 있을 수 있다. 이러한 부작용은 환자에 따라 종류와 정도가 다르므로 항상 의료진과 상의해야 한다.
위암 환자에 있어서 치료 후 생존율과 밀접한 상관 관계를 보이는 것은 진단 당시의 병기이다. 수술적 치료를 받은 위암 환자의 5년 생존율은 평균 55.6%로, 이를 TNM 병기에 따라 분류해보면 위점막이나 점막하층에 국한된 Ia나 Ib는 5년 생존율이 92.6%, 84.0%인 반면에 진행성 위암인 II, IIIa, IIIb 에서는 각각 67.4%, 50.0%, 와 30.6%로 병기가 높아질수록 예후가 나빴다. 특히 IV 기 위암의 경우는 13.1%로 보고하고 있다.
